Derecho a Saber: Consejos del Abogado Juan Bautista Luqui sobre Obras Sociales y Prepagas

En el espacio de Derecho a Saber con el abogado Juan Bautista Luqui, se abordó un tema crucial que preocupa a muchas personas: el acceso a los tratamientos médicos y prestaciones que deben garantizar las obras sociales y las prepagas, y qué hacer cuando estas niegan o limitan el acceso a ciertos servicios de salud.

Las Obras Sociales y su Rol: Las obras sociales son entidades autorizadas por el Estado para brindar prestaciones médicas. Son empresas que, si bien algunas son con fines de lucro y otras no, tienen beneficios fiscales importantes, ya que no pagan impuestos como otras empresas. A cambio, deben cumplir con el Programa Médico Obligatorio (PMO), que establece un mínimo de prestaciones que deben garantizar a sus afiliados. Sin embargo, este programa no es "taxativo", lo que significa que, aunque establece un piso, puede ser superado si es necesario para garantizar el bienestar del paciente.

¿Qué hacer cuando una obra social o prepaga niega un tratamiento? Cuando una obra social o prepaga se niega a cubrir un tratamiento, medicamento o procedimiento, las personas deben seguir ciertos pasos para defenderse. Juan Bautista Luqui recomienda comenzar con un reclamo formal. Aunque los reclamos informales como por teléfono o WhatsApp son comunes, lo ideal es escribir un reclamo detallado, indicando el motivo del pedido, adjuntando documentación médica, y entregando una copia en la obra social. Este reclamo bien fundamentado obliga a la obra social a dar una respuesta más detallada, no simplemente negar el servicio con el argumento de que no está en el PMO.

La Historia Clínica es del Paciente: Un punto crucial que Luqui destacó es que la historia clínica es propiedad del paciente, no del médico ni del sanatorio. Los pacientes tienen el derecho de solicitarla y, si se la niegan, existen acciones legales para que se les entregue. Esta documentación es fundamental para hacer valer los derechos sobre la prestación de salud.

¿Qué hacer ante una negativa infundada? En caso de que una obra social niegue un tratamiento sin justificación, existen varias vías para proceder. La primera opción es presentar un reclamo administrativo a través de la Superintendencia de Salud, aunque, según Luqui, este proceso no es siempre efectivo ni rápido. En situaciones de urgencia, la vía judicial suele ser más eficaz. A través de un amparo de salud, se puede solicitar al juez que autorice el tratamiento de manera inmediata, bajo la figura de medida cautelar, lo que permite acceder a una resolución rápida, sobre todo en casos de salud urgente.

El Caso de las Prepagas: Las prepagas, que son sociedades comerciales, también están reguladas por el Estado y deben cumplir con el PMO. En general, tienen un rol similar al de las 
obras sociales, aunque con un enfoque más privado. En ambos casos, el paciente tiene derecho a recibir un mínimo de prestaciones según lo establecido en el programa.

Discapacidad y Enfermedades Especiales: En temas de discapacidad, la ley establece que las personas con necesidades de salud deben recibir cobertura completa, incluyendo transporte, materiales médicos y cualquier prestación relacionada. Los casos de enfermedades raras o tratamientos paliativos para enfermedades como el cáncer, que pueden no estar disponibles en el país, son especialmente complejos. En estos casos, los jueces tienen la responsabilidad de evaluar si el tratamiento en otro país debe ser cubierto, lo que genera debates entre la legalidad local y las necesidades de salud del paciente.

¿Qué pasa con los reintegros? Un tema frecuente de conflicto es cuando las obras sociales y prepagas solo cubren ciertos tratamientos mediante reintegros. Si bien muchos afiliados aceptan estos reintegros, Luqui advierte que el proceso puede ser largo y no siempre cubre la totalidad de los gastos. Por eso, es importante asegurarse de que la obra social pague directamente la prestación cuando sea posible.

¿Qué hacer si la obra social no responde o demora? La recomendación final de Luqui es no perder tiempo con canales informales, como mensajes de WhatsApp, que muchas veces no generan resultados. Lo mejor es presentar un reclamo formal bien documentado y, si no se obtiene respuesta en un tiempo razonable, recurrir a la vía judicial para garantizar la cobertura.

En resumen, las obras sociales y prepagas tienen la obligación legal de ofrecer las prestaciones mínimas de salud, y cuando se niegan injustamente, los afiliados tienen derecho a defenderse, ya sea por medios administrativos o judiciales, con el apoyo de un buen asesoramiento legal.